导读
孩子从出生后就出现了脐窝「流水」，如今已经 4 岁了，脐窝依然时常出现淡黄色分泌物，家长网络问诊考虑「脐炎」，自行每日「碘伏」消毒……
反复脐部流水 4 年
患儿，男，4 岁。因「反复脐部流水 4 年，加重伴腹痛 4 天」就诊。患儿生后即出现肚脐流水，呈淡黄色非脓性，憋尿时明显，偶有异味，偶伴脐周疼痛，曾就诊社区诊所及网上问诊考虑「脐炎」，每天自行予「碘伏」擦拭，上述症状无明显好转，但因渗液不多，家属未再就诊。4 天前患儿肚脐分泌物较前明显增多，仍呈淡黄色非脓性，伴随脐周疼痛，呈阵发性，无恶心、呕吐，无腹泻，无发热。查体：脐部周围皮肤红肿，脐部有淡黄色分泌物流出，腹平软，脐周部有压痛，无反跳痛。辅助检查：血、尿常规均正常。腹部彩超可见脐部及管状无回声或低回声相连，后方回声略加强，同临近区域组织的边际清晰，向下延展到盆腔，下段部位同膀胱相连。考虑脐尿管瘘可能，遂转入外科手术治疗。纵向视图：无回声管状结构将膀胱的前上方连接到前腹壁。图源：radiopaedia.org什么是脐尿管瘘？
母体内, 胎儿通过脐带与母体相连。脐带内有脐静脉和脐动脉以及卵黄管、脐尿管等结构，其中卵黄管和胎儿小肠连接, 脐尿管和胎儿膀胱连接[1]。正常情况下, 卵黄管等结构在发育过程逐渐纤维化、闭塞或消失, 最后仅残留一皮肤瘢痕凹陷，也就是「肚脐」。胚胎发育早期，膀胱居脐区，以后在腹前壁的后面逐渐下降进至盆腔，随着膀胱下降，在脐与膀胱顶间形成一条细管即为脐尿管，之后脐尿管闭锁退化成纤维索并参与形成腹膜皱襞，即脐正中韧组织，即为脐尿管，沿前腹壁正中与膀胱顶部相连, 与周围无粘连[2]。脐尿管畸形按照脐尿管开放部分分别为脐尿管瘘（50%）、脐尿管囊肿（30%）、脐尿管窦道（15%）和脐尿管憩室（3%～5%）[3]。图源：见水印短管状憩室，内见结石影（箭头所示）图源：参考文献[4]脐尿管瘘发病情况[2]
男性患者的构成比大于女性患者，瘘管较小时只是脐部潮湿，憋尿、腹压增高（如小儿哭闹、咳嗽）和下尿路梗阻时渗液更明显；瘘管较大者可能伴有脐部肿痛、局部组织隆突，也可表现为不同程度的血尿、下腹坠痛等症状。哪些检查有助于诊断？
超声可见下腹部脐尿管的管状无回声或低回声，且连通于膀胱。临床诊断该病的主要依据在膀胱内注射亚甲蓝，以观察脐部漏出液有无蓝染，向瘘孔内注入造影剂，排泄性膀胱尿道造影或膀胱造影即可获得确切的诊断结果[3]。一旦确诊, 均应早期行手术治疗。腹腔镜手术是治疗此病安全可行的方法。[5]鉴别诊断
结合肚脐的复杂结构，「肚脐流水」，还有可能是以下情况：1. 卵黄管瘘[6]卵黄管是早期胚胎中连接卵黄囊和胎儿消化道之间的通道。在胚胎后期肠回转返回腹腔后则卵黄管萎缩退化闭锁，若退化不完全‚则可后遗各种畸形。卵黄管完全未闭称为卵黄管瘘或脐肠瘘。脐部出现红色、凸起的肠粘膜，经常有黄色分泌物，脐部可排出气体或粪样物需考虑此病，儿童病例可有蛔虫钻出。经瘘口造影若见造影剂进入小肠即可确诊。此病一经确诊，即使无胃肠道并发症，也应及时作脐与瘘管切除术，以防止其进展而导致不良后果。2. 脐窦感染[7]正常情况下, 出生后消化道与脐部无任何沟通, 若卵黄囊胚胎脐端发育过程有小部分的残留结构时, 即可产生脐窦。本病位居腹膜外, 开口于脐, 为一盲管, 窦内表面覆盖肠黏膜, 可分泌黏液, 外观脐部有一小圆形的黏膜凸起, 可探得开口但进入受阻, 一般深度为 1～2 cm, 少数可达 3～4 cm, 不与肠管相通, 造影可明确诊断。一般应手术切除, 合并感染者应先切开引流, 待感染控制后再行窦切除及脐成形手术, 偶有感染严重与腹内脏器粘连者应行开腹手术。3.脐尿管囊肿[8]脐尿管闭锁不全，中间有管腔残留，脐尿管上皮分泌液体则成为脐尿管的囊肿。脐尿管囊肿多见于男性，脐尿管囊肿较细小者，症状不典型，有的可表现为腹痛、腹部肿块、反复泌尿系感染或者发热等症状，但更多的患者是体检行超声、CT 等影像学检查时候发现的。超声检查可见位于脐尿管走行区的囊性包块，无感染时，边界清晰，形态规整，彩色多普勒血流显像（CDFI）未检出血流信号。当囊肿伴有感染时声像图显示囊壁增厚，囊内回声较不均，密集的点状回声，囊内偶可见强回声结石，后方伴声影，囊肿周边可探及血流信号。感染合并脓肿时，其声像图表现为脐部至膀胱顶部可见囊性包块，边界模糊，形态不规则，内呈中低混合回声，CDFI 于包块周围可检出丰富血流信号。脐尿管囊肿可发生感染，且有恶变可能，应首选手术治疗。4. 脐茸[1]脐茸是卵黄管闭塞后, 其腹端的黏膜未完全消失, 在小儿脐部残留的息肉样增生物。脐茸临床上仅表现为脐部鲜红色团块, 超声无阳性表现是脐茸的重要特点，要注意保持局部清洁、干燥；可用 10% 硝酸银烧灼或手术切除。 图源：脐部鲜红色团块[1]5. 脐湿疹[9]表现为脐内及脐周皮肤有小的红色丘疹或皮肤糜烂、渗液, 反复发作, 难以消失。治疗上可用 3% 硼酸溶液湿敷, 或用氧化锌软膏外涂。注意保持局部干燥, 避免尿液污染;所用被服要质地柔软, 减少对皮肤的摩擦刺激。避免热水烫洗。脐炎是什么？[9]
脐炎多见于新生儿，主要是由于胎儿出生后不合理的处理措施以及在脐血管换血或置入导管时被细菌污染引起。常见的病原菌包括大肠杆菌、金黄色葡萄球菌以及溶血性链球菌等，表现为脐带出现脓性分泌物, 伴随臭味的黏液, 脐窝周围的皮肤发红发肿, 严重时会出现发热、食欲欠佳等症状。总结
脐带畸形有恶变的可能, 因此无论是否合并溢液等症状, 对于脐茸及脐尿管瘘等脐部畸形的治疗均以手术切除为主。策划：春花题图来源：丁香园投稿邮箱：docchunhua@163.com参考文献：[1] 黄显,陶娟,杨井,涂亚庭.误诊为脐茸的脐尿管瘘一例[J].中国麻风皮肤病杂志,2017,33(03):148+155.[2] 胡俊杰,刘锋,童高寅,许晓源,徐水,陈跃军.腹腔镜下脐尿管切除术治疗脐尿管瘘的初步经验[J].中国微创外科杂志,2015,15(07):667-669.[3] 刘刚,周骏,梁朝朝,施浩强,杨诚,宋正尧,杨发武.腹腔镜保留脐部的全段脐尿管切除术治疗脐尿管瘘[J].中华腔镜外科杂志(电子版),2021,14(01):24-27.[4] 杨伟斌,纪建松,卢陈英,杨宏远. 脐尿管憩室的MSCT表现[J]. 中国临床医学影像杂志,2014,10:742-744.[5] 朱智能,袁敬东,章传华.腹腔镜下脐尿管全段切除术治疗脐尿管瘘的临床经验[J].临床泌尿外科杂志,2019,34(09):733-735+740.[6] 孙宏武. 卵黄管瘘导致肠梗阻一例报道[J]. 腹部外科,2003,01:39.[7] 戴建东,周玉玲.脐窦保守治疗23例分析[J].中国误诊学杂志,2008(34):8510-8511.[8] 尹心宝,赵凯,张宗亮,李雪禹,隋元明,朱冠群,王科.腹膜外途径腹腔镜脐尿管囊肿切除术3例报告并文献复习[J].微创泌尿外科杂志,2021,10(04):243-246.[9] 徐韬,陈志东,吴迪.新生儿脐部疾病的处理措施[J].中国实用乡村医生杂志,2007(07):45-46.